考生姓名

性別

籍貫

出生日期

公民身份號碼

聯(lián)系電話

考生戶口所在地省市

地址

考生現(xiàn)在居住地省市

住址

個人就學情況

初三

起止日期

就讀學校

參加中考地市

學籍所在地

起止日期

就讀學校

學籍所在地

高一

高二

高三

父母情況

父親姓名

公民身份號碼

工作單位

現(xiàn)在居

住地址

聯(lián)系電話

參加社會保險情況

是否參保

參保地市

起止時間

辦理居住

證情況

辦理地市

起止時間

母親姓名

公民身份號碼

工作單位

現(xiàn)在居

住地址

聯(lián)系電話

參加社會保險情況

是否參保

參保地市

起止時間

辦理居住

證情況

辦理地市

起止時間

（以上資料由考生、父母本人填寫）

                                            考生簽名：                      年    月    日

縣（市、區(qū)）

人力資源和社會保障

（人力資源、社會保障）局意見

縣（市、區(qū)）

住房和城鄉(xiāng)建設局（房管局）意見

縣（市、區(qū)）

公安局（分局）意見

縣（市、區(qū)）

教育局意見

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日

經(jīng)辦人簽名：

單位蓋章：

年  月  日